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Selección de competencias epidemiológicas para médicos hospitalarios usando técnica Delphi. Año 3. Número 6

13 min de lectura

Autor: Aldo Uzziel Medina Serpa.

Resumen
Con el objetivo de poder implementar y evaluar programas de capacitación para el personal hospitalario se establecieron, a través de un estudio tipo Delphi, las Competencias Epidemiológicas que los expertos consideran más importantes, en el estado de San Luis Potosí, las mismas se reportan en el presente texto.

Palabras clave: Educación basada en competencias, epidemiología, médicos hospitalarios, técnica Delphi.

Introducción
En la historia reciente del aprendizaje de la Medicina se han observado cambios sobre la evolución de la Pedagogía y la Educación en general. En este contexto, los objetivos curriculares tradicionales en la enseñanza en Ciencias de la Salud (teóricos y destrezas) buscan el aprendizaje de miles de patologías o sus patrones epidemiológicos, sin demostrar saber aplicar estos conocimientos, se enseñan patologías “de libro”. Se confía el aprendizaje aplicado de estos conocimientos a las “prácticas clínicas” realizadas durante el último año de la licenciatura, a pesar de su brevedad y la variedad de patologías disponibles. Es importante considerar que en este aprendizaje no se da un enfoque a los valores y las actitudes del alumno.

Primeramente es necesario asumir que la Educación universitaria no suele considerar los conocimientos pedagógicos, antes el docente universitario sí era experto en la disciplina a enseñar, pero con escaso conocimiento didáctico que lo limitaba a exponer o presentar los conocimientos a los estudiantes. Afortunadamente, desde hace medio siglo el cambio del paradigma educativo a nivel superior que busca “dar respuesta a las necesidades presentes y futuras de la sociedad, formando individuos autónomos y críticos, con un criterio moral propio y capaces de hacer frente a los problemas que tiene planteados hoy la humanidad” (Susacasa, 2013).

Con ello es importante recordar que “la Pedagogía sostiene que la misión de la educación no es meramente la de transmitir conocimientos, sino sobre todo concientizar el reconocimiento de las exigencias propias de cada situación particular que atraviesa el hombre. Se trata de una educación para ejercer la libertad siendo capaces de discernir (distinguir, juzgar y decidir) responsablemente” (Susacasa, 2013).

Este cambio de paradigma no ha dejado de lado la enseñanza de las Ciencias médicas, incluyendo el perfil del profesionista, con características y necesidades específicas de su ámbito de competencia. Pero, si bien existen varios modelos pedagógicos, vale la pena resaltar dos de ellos, contrastantes entre sí: el modelo positivista y el constructivista (Pinilla, 2011).

En el área de la salud tradicionalmente se ha utilizado un modelo flexneriano con epistemología positivista, donde el estudiante aprende y practica bajo la tutela del profesor, médico especialista, siguiendo un esquema centrado en contenidos, y siendo esto especialmente cierto en la primera fase del aprendizaje de la salud, conocida como asignaturas de las ciencias básicas (que incluyen la Epidemiología), donde el profesor decide y dirige la enseñanza, entregando los conocimientos al estudiante para su memorización y aprendizaje.

Este modelo generalmente es expositivo, enciclopedista, con estudiantes pasivos, receptores, y utilizando evaluación terminal o por resultados a través de “preguntas objetivas”. De manera coloquial se considera que el alumno “memoriza para pasar el examen”. Sin embargo, poco a poco se ha visto un auge en el modelo pedagógico constructivista, especialmente en las “áreas clínicas” (Susacasa, 2013).

En los años sesenta, en la Universidad de McMaster en Canadá, se propuso la modificación de la enseñanza de la Medicina a fin de implementar el Aprendizaje Basado en Problemas (constructivista). De esta manera, en lugar del enfoque tradicional desde los primeros años de la carrera, se presentan a los estudiantes situaciones-problema que deben resolver utilizando la guía de maestros interdisciplinarios, de áreas clínicas y ciencias básicas, trabajando en equipo para buscar la solución.

En estos casos se trabaja el convenio docencia-servicio entre universidades e instituciones de salud, realizando asistencia profesional a los pacientes y formación de los estudiantes. Se forman grupos de trabajo encabezados por el médico especialista quien dirige a los estudiantes de distintos niveles de aprendizaje, interrogando, revisando, analizando y planteando soluciones para los problemas clínicos encontrados.

Se trata de una “perspectiva socioconstructivista del aprendizaje” donde se utiliza un método centrado en el estudiante que favorece la comprensión, el análisis, la cooperación y el trabajo en equipo (Susacasa, 2013).

El constructivismo en la Epidemiología
Dentro de la Salud Pública uno de los pilares básicos lo constituye la Epidemiología, la cual permite estudiar la presentación, el diagnóstico y las manifestaciones de las enfermedades en el ser humano, además de los resultados de distintos tratamientos y medidas de prevención.

Algunas de las aplicaciones de la Epidemiología incluyen la medición del nivel de salud de las poblaciones y grupos de personas, la descripción de la historia natural de la enfermedad, la identificación de determinantes de diversas enfermedades, la selección de métodos para su control y prevención; de lo que deriva la planificación y evaluación de los servicios de salud (Porta, 2014).

En un entorno hospitalario vigilando aparecen patologías de interés especial dentro de los usuarios que solicitan atención, así como la manifestación de enfermedades (morbilidad) y muerte (mortalidad), con especial atención en brotes o epidemias. Por ello la Epidemiología se encuentra presente en la mayoría de los currículos de la licenciatura de Medicina en el país y existen opciones educativas para especialidad, maestría y doctorado (Nachega et al., 2012).

En México existe una tradición en formación en Salud pública que se remonta a 1922, al fundarse la Escuela en Salud Pública de México (Magaña-Valladares y cols., 2014). En esta se formaron durante varias décadas diversos trabajadores de la salud pública, y desde hace cerca de 30 años cuenta con una amplia variedad de programas académicos, que incluyen especialización en promoción de la salud, residencia médica en medicina preventiva y salud pública (con formación en epidemiología de campo), maestría en salud pública y en ciencias de la salud pública con varias áreas de concentración, doctorados en salud pública, enfermedades infecciosas, sistemas de salud, epidemiología y nutrición poblacional. Además, hay diversas universidades e instituciones que ofrecen programas con relación a la Salud pública (Tapia-Conyer, 2016).

Como menciona Idrovo (2011), estas características convierten a México en uno de los países con mayor fortaleza en la formación de recursos humanos en salud pública en América Latina y el Caribe, por lo que se esperaría que se contara con una base de recursos humanos bien preparados y capaces. Sin embargo, el mismo autor referido encontró que los estudiantes de Salud Pública en México reportaron una mayor necesidad de entrenamiento en su formación en Epidemiología. Es decir, se encontraron áreas de oportunidad para las competencias epidemiológicas.

A pesar de ello, se ha reportado que existe insuficiencia de profesionales y deficiencias en ofertas de capacitación (Suárez-Conejero et al., 2013). Los estudiantes de Salud Pública en México reportan una mayor necesidad de entrenamiento en Epidemiología (Idrovo et al., 2011).

Al mismo tiempo, la Epidemiología ocupa un lugar secundario en la enseñanza de la medicina, impartiéndose un curso breve, generalmente durante los años de ciencias básicas de la carrera de Médico cirujano. En el estado de San Luis Potosí la principal escuela es la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, a pesar de haber realizado cambios para dar un mayor énfasis a la Salud pública, dedica únicamente un semestre al estudio de la Epidemiología (UASLP, 2016), no existiendo una integración a las materias de enseñanza clínica.

Esta “separación” de las ciencias básicas y las clínicas en la salud no es exclusiva de nuestro país, sino un problema generalizado (Ricci RT, 2011). Esta situación es favorecida por la percepción de los médicos y la población del país hacia la Salud pública, quienes dan preferencia a las acciones terapéutico-clínicas sobre las preventivas y de promoción de la salud, lo cual se manifiesta inclusive en la distribución que se realiza del presupuesto federal para la salud (Reyes-Tépach, 2015).

A pesar de la importancia de la Epidemiología (CDC, 2012), no existe un consenso en el país sobre las competencias que debe poseer el personal médico que labora en el medio hospitalario.

Con el mencionado cambio de paradigma en la Educación Superior viene también la enseñanza donde los valores y las actitudes cobran tanto valor como los conocimientos (Susacasa, 2013). Es por ello que la Educación Basada en Competencias cobra cada vez más fuerza en México. Las competencias comprenden “(…) el uso de la comunicación, los conocimientos, habilidades técnicas, razonamiento clínico, valores y la reflexión (…)” en la práctica diaria (Hamui-Sutton, 2015).

Nuestro país ha adoptado de manera gradual este enfoque pedagógico, iniciando en la Educación Básica y actualmente alcanzando la Educación Superior en el Programa Sectorial de Educación 2013-2018 (SEP, 2013).

A nivel internacional existen proyectos con representación en México, incluso a nivel gubernamental, para utilizar la Educación Basada en Competencias en áreas temáticas como la medicina, entre los cuales se encuentra el Proyecto Tuning (Alfa Tuning América Latina, 2013). Este proyecto se encuentra actualmente en su segunda fase y busca un consenso sobre las competencias necesarias para la pedagogía médica.

Por otro lado, la Evaluación constituye un eje rector del proceso enseñanza-aprendizaje que permite valorar en qué medida se han adquirido las competencias definidas en los planes y programas de estudio. Por tanto, es imprescindible valorar y retroalimentar el nivel de competencia, especialmente en la enseñanza de la medicina (Flores- Fernández, 2012). Esto permitirá medir los progresos y proveer metas claras para la educación profesional y programas de entrenamiento.

La Técnica Delphi permite acercarse al consenso de un grupo de expertos a fin de resolver un problema definido. A través de ella se puede “lograr una mayor comprensión de una realidad a partir de diferentes perspectivas”, lo que la convierte en una herramienta de investigación organizacional, “con un enorme potencial en la actualidad en el contexto de los Servicios de Salud” (Varela-Ruiz, 2012).

Desarrollo
Para fines de este trabajo, se hace una aproximación al concepto de competencia desde un paradigma interpretativo constructivista con visión holística, tomando la definición de Pinilla (2012): “capacidad desarrollada, mediante un proceso, que integra y moviliza los componentes para una acción de la persona quien realiza una serie de “operaciones mentales complejas” para generar una solución específica, de forma consciente y oportuna, para cada situación”.

Se buscó obtener los conocimientos, habilidades o destrezas y valores o actitudes que permitieran elaborar las competencias que necesita el profesional hospitalario, para un “resolver problemas (reales, particulares, impredecibles), de diferente complejidad al crear una solución específica para cada caso y según su profesión” (Morán-Barrios, 2013).

Pinilla (2012) habla de diferentes tipos de competencias: genéricas o transversales (incluyendo de comunicación, éticas, de administración, pedagógicas, y de investigación) y específicas (del cuidado del paciente y de conocimiento). En este trabajo se desarrollarán competencias específicas.

Metodología
Para la implementación de la Técnica Delphi se contó con un grupo coordinador formado por dos personas: un Pediatra Maestro en Salud Pública y una Doctora en Ciencias Pedagógicas. Se utilizaron las etapas recomendadas por Varela-Ruiz (2012).

Se realizó una selección de expertos, convocando a personal de salud del estado de San Luis Potosí. Utilizando la Técnica de “Bola de nieve” (Penciner, 2011). Se pidió a cada experto recomendar a uno o dos adicionales para reunir al menos siete, y preferentemente entre 10 a 18 (Cortés-Reyes, 2012).

La participación fue completamente voluntaria. Los expertos debían tener dominio del problema a estudiar y estar inmersos en el contexto en el que se realiza la investigación (Nworie, 2011). Debido a que la calidad de los expertos es reconocida como un factor decisivo para el éxito y aplicabilidad de los resultados, y considerando que no hay una definición clara de un “experto” para fines de la Técnica Delphi (Penciner, 2011), se evaluó la competencia de los mismos usando el Coeficiente de Conocimiento Autoevaluado. Con base en estos coeficientes se escogió a los expertos con mayor puntaje (Fiallo-Rodríguez, 2004).

En el primer contacto se solicitó la autorización para participar en el trabajo y las respuestas individuales fueron tratadas de manera anónima. A lo largo del trabajo se enviaron correos semanales de recordatorio a aquellos expertos que no contestaban en el tiempo esperado.

En primer lugar se realizaron preguntas abiertas sobre los conocimientos, habilidades y actitudes que se consideran necesarios para el médico hospitalario. Así mismo se preguntó la percepción de la importancia de las competencias epidemiológicas en dicho personal y los motivos para ello (ver las siguientes preguntas).

1. ¿Qué conocimientos sugeriría que debe tener el médico de primer contacto en un hospital general, en relación con los padecimientos de interés epidemiológico?
2. ¿Qué habilidades sugeriría que debe adquirir el médico de primer contacto en un hospital general, en relación con los padecimientos de interés epidemiológico?
3. ¿Qué actitudes sugeriría debe poseer el médico de primer contacto en un hospital general, en relación con los padecimientos de interés epidemiológico?
4. ¿Cuáles son las competencias epidemiológicas que considera necesarias para el médico de primer contacto en un hospital general?
5. ¿Por qué considera lo anterior?
6. ¿Cuáles son los padecimientos que considera más importantes para el médico de primer contacto en un hospital general, desde el punto de vista epidemiológico?
7. ¿Qué otros aspectos epidemiológicos considera que debe conocer el médico de primer contacto en un hospital general?
8. ¿Qué otras características considera necesarias en el médico de primer contacto de un hospital general, para el abordaje epidemiológico de sus pacientes?

En una segunda ronda se realizaron cuestionarios conteniendo las respuestas a las preguntas anteriores, organizados en formato tipo Likert con una escala desde 1= totalmente en desacuerdo hasta 5= totalmente de acuerdo. Se integraron las respuestas usando un criterio de consenso de 75% para las puntuaciones de 4 y 5 (Nworie, 20111), y con ello se generó un nuevo cuestionario tipo Likert para ser enviado y evaluado.

Los resultados de este tercer cuestionario fueron organizados por el grupo coordinador y utilizados para determinar las competencias esperadas para los médicos de primer contacto en el medio hospitalario.

Para ello, se elaboró un tabla de apoyo incluyendo el problema profesional propuesto, las habilidades profesionales que se precisan para su abordaje, las teorías que sustentan (conocimientos), los modos de actuación esperados, las cualidades y valores que requiere la solución del problema y las actividades profesionales requeridas (Zilberstein-Toruncha, 2012).

Resultados
Se realizó el contacto inicial con una propuesta de quince expertos en el estado de San Luis Potosí, obteniéndose la validación de trece (87%), que obtuvieron una puntuación media o alta en el cuestionario de autoevaluación.

Los trece expertos recibieron el cuestionario inicial con las preguntas detonantes. Con ellas se elaboró el segundo cuestionario, en el cual se solicitaron los cinco padecimientos epidemiológicamente más importantes, así como cinco conocimientos, cinco habilidades, cinco actitudes, cinco competencias transversales y cinco conocimientos indispensables para los médicos hospitalarios.

Nuevamente se realizó un análisis de las respuestas obtenidas de los expertos, seleccionándose como patologías a tratar: VIH/SIDA, tuberculosis pulmonar, cólera, rabia humana y dengue. Se elaboraron constructos para las cinco competencias propuestas, y se pidió señalar elementos a eliminar o agregar. Igualmente se solicitó el nivel de acuerdo o desacuerdo con dichos constructos.

Se obtuvieron once respuestas al último cuestionario (73%). Los expertos en general manifestaron estar “muy de acuerdo o totalmente de acuerdo” con los constructos propuestos en 94.5% de las valoraciones obtenidas. Con base en la participación y el consenso se decidió completar el estudio.


Utilizando las propuestas realizadas se elaboró una versión final, eliminándose aquellas partes del constructo donde no existía dicho acuerdo (esto es, que obtuvieron evaluaciones de 1 a 3 en la escala de 1-5 tipo Likert).

Se elaboraron los cuadros para la elaboración del constructo de cada una de las cinco competencias (cuadro 2). Las cinco competencias finales pueden observarse en el cuadro 3.

Cuadro 2. Constructos de las cinco competencias estudiadas.

Cuadro 3. Cinco competencias finales seleccionadas por expertos.

Conclusiones
La principal preocupación ante una investigación que requiere la participación continua de voluntarios, es el compromiso de los mismos. En este trabajo, la respuesta de los expertos fue la esperada según la literatura, es decir, mayor a 70% (Witt, 2008). La continua participación de los expertos fue un importante aliciente para continuar con el estudio.

Se llevaron a cabo todos los esfuerzos para hacer lo más sencilla posible la participación del experto, utilizando correos electrónicos para los cuestionarios, así como recordatorios telefónicos cuando fue necesario. Este mecanismo respeta la individualidad del experto que puede contestar los cuestionarios en el momento que su agenda lo permita.

La buena respuesta obtenida hace concluir que el uso de la Técnica Delphi permite aprovechar los conocimientos y experiencia de expertos localizados en distintos puntos del estado, con el fin de lograr un consenso. De esta manera se facilita lograr resultados con mucho menores costos, aunque en un tiempo mayor, pues el tiempo entre el envío de la invitación hasta la elaboración de las competencias fue de cuatro meses.

La Educación Basada en Competencias es considerada el modelo curricular más apropiado para la Educación médica (Champin, 2014). Permite establecer una meta más completa y real para el educando, en este caso los médicos hospitalarios, lo que a su vez facilita la planeación educativa y la evaluación de las intervenciones que se realicen.

Se espera que las competencias diseñadas sirvan como punto de inicio para un programa de capacitación basado en competencias que permita a los médicos hospitalarios cumplir las expectativas epidemiológicas que necesita la Salud pública del estado.

Este estudio también puede sentar un principio para la definición de competencias en distintos ámbitos de la Salud pública a nivel nacional, pues muestra cómo la distancia entre los expertos no es un impedimento para el consenso.

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